1) Ik
wens af te slanken en wil in aanmerking komen voor een GRATIS
VOEDINGSANALYSE:
Ja
Nee Ik wil kg kwijtgeraken:
kg |
2) Op een 10-puntenschaal,
hoe serieus ben ik om af te slanken?
<niet gemotiveerd>
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 <zeer gemotiveerd>
De voornaamste reden waarom ik nu wil
afslanken is:
|
3) Welk speciaal
voedingsprogramma/dieet ik ooit gevolgd heb om af te slanken is:
Mijn ervaring hiermee was:
|
4) Mijn motivatie waarom ik
in aanmerking wil komen voor een persoonlijke voedingsanalyse is:
|
5) Ik zou zelf graag een gepersonaliseerd voedingsprogramma van
Herbalife willen volgen:
Ja
Nee |
6) Ik ken de
voedingsprogramma’s van Herbalife:
Ja
Nee
Indien ja: waarvan? bv:
ik heb het zelf gebruikt of ik ken mensen die het gebruikt hebben:
|
7) Dagelijkse eetgewoonten:
Ik ontbijt:
Ja
Nee
Ik eet 's middags:
Ja
Nee
Ik eet 's avonds:
Ja
Nee
Ik eet tussendoor
(10u, 16u):
Ja
Nee
Ik eet vaak nà 21u:
Ja
Nee
Ik eet dagelijks 2
à 3 stukken fruit:
Ja
Nee
Ik eet elke dag groenten:
Ja
Nee
Ik eet 2 à 3 x per week vis:
Ja
Nee
Ik drink dagelijks melk of yoghurt of
sojadrank:
Ja
Nee
Ik eet vaak ongezonde snacks en zoet:
Ja
Nee
Ik gebruik voedingssupplementen:
Ja
Nee
Soms
Welke?
|
8) Algemene
gezondheid:
Mijn huidige levensstijl is eerder:
Onder
stress Actief
Rustig
Ik ben heel de dag door fit:
Ja
Nee, ik zou fitter willen zijn:
in de voormiddag
in de namiddag
's
avonds
Ik doe minstens 30 min per dag aan lichaamsbeweging
/ ik sport:
Ja, zijnde:
Nee
Ik heb volgende
gezondheidsklachten:
Ik
gebruik volgende medicatie:
Ik rook:
Ja,
sigaretten per dag
Nee |
9) Ik wil ook meer informatie
over volgende thema's:
Snel en
lekker volwaardig ontbijten - op een
gemakkelijke manier (Gezond ontbijt van Herbalife)
Aankomen /
spiermassa versterken
Afslanken - in kilo's en
kledingsmaten
Meer energie
- op een gemakkelijke en gezonde manier
Sport - betere
uithouding en sneller herstel
Vitaal ouder worden -
optimale voeding: meer energie vitaliteit en concentratie
|
10) Mijn gegevens:
* Vul alle velden in om in
aanmerking te komen voor een voedingsanalyse!
|
11)
Om
hiervoor een telefonische afspraak te maken, ben ik het best
bereikbaar:
tussen 9u en 12u
tussen 12u en 14u
tussen 14u en 17u
tussen 17u en 21u |
12) Hoe ik bij jullie terecht
gekomen ben: (via een vriend, flyer,
kaartje, affiche, waardebon, contactpersoon...)
|
13) Bijkomende opmerkingen:
|
|
|
