Vul onderstaande vragenlijst in om in aanmerking te komen voor een voedingsanalyse!

     
 
1) Ik wens af te slanken en wil in aanmerking komen voor een GRATIS VOEDINGSANALYSE:
Ja    Nee  Ik wil kg kwijtgeraken: kg
2) Op een 10-puntenschaal, hoe serieus ben ik om af te slanken?
<niet gemotiveerd> 
1     2     3     4     5     6     7     8     9     10  <zeer gemotiveerd>
De voornaamste reden waarom ik nu wil afslanken is:
3) Welk speciaal voedingsprogramma/dieet ik ooit gevolgd heb om af te slanken is:

Mijn ervaring hiermee was:
4) Mijn motivatie waarom ik in aanmerking wil komen voor een persoonlijke voedingsanalyse is:
5) Ik zou zelf graag een gepersonaliseerd voedingsprogramma van Herbalife willen volgen:
Ja    Nee
6) Ik ken de voedingsprogramma’s van Herbalife:
Ja    Nee
Indien ja: waarvan? bv: ik heb het zelf gebruikt of ik ken mensen die het gebruikt hebben:
7) Dagelijkse eetgewoonten:
 
Ik ontbijt:
Ja   Nee
Ik eet 's middags:
Ja   Nee
Ik eet 's avonds:
Ja   Nee
 
Ik eet tussendoor (10u, 16u):
Ja   Nee
Ik eet vaak nà 21u:
Ja   Nee
 
Ik drink dagelijks vooral:
Water: glazen per dag
Koffie: koppen per dag
Thee: koppen per dag
Frisdrank:   glazen per dag
Alcohol:   wat en hoeveel?
 
Ik eet dagelijks 2 à 3 stukken fruit:
Ja   Nee
Ik eet elke dag groenten:
Ja   Nee
Ik eet 2 à 3 x per week vis:
Ja   Nee
Ik drink dagelijks melk of yoghurt of sojadrank:
Ja   Nee
Ik eet vaak ongezonde snacks en zoet:
Ja   Nee
 
Ik gebruik voedingssupplementen:
Ja   Nee  Soms        Welke?
8) Algemene gezondheid:
 
Mijn huidige levensstijl is eerder:
Onder stress   Actief   Rustig
 
Ik ben heel de dag door fit:
Ja   Nee, ik zou fitter willen zijn: in de voormiddag   in de namiddag   's avonds
 
Ik doe minstens 30 min per dag aan lichaamsbeweging / ik sport:
Ja, zijnde: Nee
 
Ik heb volgende gezondheidsklachten:

 
Ik gebruik volgende medicatie:

 
Ik rook:
Ja, sigaretten per dag   Nee
9) Ik wil ook meer informatie over volgende thema's:
Snel en lekker volwaardig ontbijten - op een gemakkelijke manier (Gezond ontbijt van Herbalife)
Aankomen / spiermassa versterken
Afslanken - in kilo's en kledingsmaten

Meer energie - op een gemakkelijke en gezonde manier
Sport - betere uithouding en sneller herstel
Vitaal ouder worden - optimale voeding: meer energie vitaliteit en concentratie
Ik zie mezelf een voedingsprogramma gebruiken en voel me goed bij een dagbudget van:
€1 tot €2     €2 tot €4     €4 tot €6     > €6
 
Het principe van gewichtsbeheersing met Herbalife is gebaseerd op het vervangen van 2 maaltijden per dag door 2 heerlijke voedingsshakes. Afhankelijk van het doel en het mogelijke budget kan men het programma personaliseren met extra voedingssupplementen.
10) Mijn gegevens:
* Vul alle velden in om in aanmerking te komen voor een voedingsanalyse!
NAAM
TELEFOON
E-MAIL
ADRES
WOONPLAATS
POSTCODE
   
Lengte
Uw privacy is belangrijk voor ons.  Uw gegevens worden opgeslagen in onze database, maar worden enkel gebruikt om de door u gevraagde informatie of goederen te versturen.  Uw gegevens worden niet doorgegeven of verkocht aan derden.  U hebt recht op inzage en verbetering van uw gegevens.
Gewicht
Streefgewicht Mijn leeftijd
11) Om hiervoor een telefonische afspraak te maken, ben ik het best bereikbaar:
tussen 9u en 12u     tussen 12u en 14u     tussen 14u en 17u    tussen 17u en 21u
12) Hoe ik bij jullie terecht gekomen ben: (via een vriend, flyer, kaartje, affiche, waardebon, contactpersoon...)
13) Bijkomende opmerkingen:

 

 

© Copyright 2010 Herbal Producten België | Alle rechten voorbehouden |  Herbalife proefpakket